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Aujourd’hui, l’Europe détient des compétences en matière de santé publique et de sécurité sanitaire. En revanche, l’organisation et le financement des systèmes de santé nationaux relèvent de la compétence exclusive des États membres, bien qu’ils soient influencés de façon croissante par la législation européenne. Or, les inégalités de santé criantes entre les États membres de l’Union européenne imposent un devoir de solidarité européenne.
Dans le même temps, la construction de l‘espace commun européen nécessite la prise en compte des spécificités caractérisant ce bien premier qu’est la santé. Un projet de directive, adopté par le Conseil en juin dernier, vise à faciliter les soins dits « transfrontaliers » – consistant à se faire soigner dans un État européen différent de son État d’origine – tout en étant pris en charge financièrement par son système national. Présenté comme une avancée pour les citoyens qui ne disposeraient pas d’un système de santé suffisamment performant, il n’est pour autant pas certain qu’un grand marché commun de la santé soit la solution à privilégier pour améliorer la santé des européens. En effet, l’accès aux soins pour l’ensemble des citoyens provient avant tout de l’accès à une médecine de proximité. Or, le développement des soins transfrontaliers ne bénéficiera assurément pas à tous, a fortiori il ne bénéficiera pas aux citoyens les moins mobiles et les moins renseignés. Parallèlement, l’explosion du tourisme médical dans certaines régions pourrait obérer l’accès aux soins des personnes résidant dans ces régions. Les conséquences économiques pourraient également s’avérer problématiques pour les systèmes nationaux.
La difficulté dans le champ de la santé consiste à articuler solidarité entre les États et respect du principe de subsidiarité. Mais l’Union européenne dispose de leviers importants en termes de santé publique, notamment en conservant la mainmise sur de nombreux déterminants de santé tels que l’environnement, la sécurité sanitaire (suivi des épidémies, agence européenne du médicament, etc.), etc. Échelon pertinent pour la mutualisation des moyens dans les domaines telles que la recherche en épidémiologie ou en médecine, elle permet également le financement d’actions en amont qui viseraient à rétablir les inégalités entre les Etats en agissant indirectement sur la santé. Agir sur l’environnement socio-économique des zones les plus défavorisées, y compris, par exemple en finançant des structures de soins de proximité, serait un levier à actionner davantage pour permettre la solidarité entre les États et l’amélioration de la santé de l’ensemble des citoyens.
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Il pourrait sembler étonnant de parler d’une Europe de la santé alors que, pour tout un chacun, le système de santé relève de la compétence de l’État : beaucoup ont à l’esprit les caractéristiques du tant envié système de santé français tout en fustigeant le réputé défectueux système anglais. Les systèmes de santé européens sont pour le moins divers en termes de structure, de conditions d’accès, de qualité des soins… Et pourtant, bien que l’organisation et le financement des systèmes de santé relèvent de la compétence exclusive des États membres, l’Union européenne est bel et bien présente sur le champ de la santé et ce de façon croissante.
Son influence sur les systèmes de santé s’exerce à divers niveaux : celui de la santé publique (médicaments, veille et sécurité sanitaire, …) mais également celui du marché commun, c’est-à-dire s’agissant de la santé la libre circulation des produits de santé, des professionnels et des patients.
Selon ce principe de libre circulation des personnes au sein de l’Union européenne, il pourrait être envisagé qu’un citoyen européen se fasse soigner indifféremment en Suède, en Espagne ou en Pologne. Cette pratique, plus communément appelée « soins transfrontaliers », suscite pourtant la méfiance des gouvernements nationaux. En réalité, la spécificité que constitue la santé dans le marché commun n’a été considérée que secondairement et, alors que la santé constitue un réel enjeu d’avenir pour l’Union européenne, un « marché » commun de la santé pourrait s’avérer lourd de conséquences pour les citoyens et pour certains États membres.
Après le rejet d’un premier projet en 2009, le Conseil EPSCO (Emploi, Politique sociale, Santé et Consommateurs) a adopté le 13 septembre dernier un projet de directive visant à encadrer les soins transfrontaliers qui doit désormais être examiné par le Parlement. Ce texte, qui présente de nombreuses insuffisances, vient questionner certains principes plus généraux. Est-il réellement souhaitable de voir émerger un espace commun de la santé au niveau européen ? Comment faire en sorte que s’articulent au mieux libre circulation et accès à la santé pour l’ensemble des citoyens européens ?
La santé des Européens : des défis communs pour des solutions et des résultats variables selon les États
Aujourd’hui, malgré des pathologies sensiblement identiques d’un État à l’autre, il existe d’importantes inégalités de santé entre les citoyens des différents États membres de l’Union européenne. L’espérance de vie à la naissance des nouveaux entrants est largement inférieure à celle de la majorité des pays d’Europe occidentale. A titre d’exemple, l’espérance de vie des hommes des pays baltes est en moyenne de 65 ans, alors qu’elle est de presque 77 ans dans les pays de la zone euro. Une Bulgare a une espérance de vie de huit ans inférieure à celle d’une Française – respectivement 76,3 ans et 84,4 ans. Les différences en terme d’espérance de vie en bonne santé sont plus marquées encore, s’élevant jusqu’à 18 ans chez les femmes.
Les taux de mortalité liés aux maladies sont eux aussi très variables d’un pays à l’autre. Ainsi, chez les femmes, les maladies cardiaques ischémiques – du type infarctus – tuent dix fois plus en Lituanie qu’en France. L’explication est à chercher bien au delà de la prise en charge thérapeutique, ces pathologies étant étroitement dépendantes du patrimoine génétique, des conditions de vie, des comportements et de l’environnement des personnes.
De plus en plus, les États manifestent leur volonté de coopérer dans certains champs de la santé. En matière de santé publique, de nombreuses initiatives ont été mises en place au niveau européen : études épidémiologiques et réseaux pour les maladies rares à l’échelle européenne dès les années 1990, Centre européen de prévention et de contrôle des maladies pour le suivi des maladies infectieuses en 2005, etc.
S’agissant de l’accès aux soins, des procédures de coopération entre les différents systèmes de protection sociale européens ont d’ores et déjà été instaurées. Ainsi, depuis 2005, la carte vitale européenne permet à un citoyen européen d’être directement pris en charge financièrement par son pays d’origine s’il doit bénéficier de soins en urgence alors qu’il se trouve dans un autre État de l’Union.
Le point d’achoppement survient lorsque l’on considère les soins programmés, tels que les opérations chirurgicales non urgentes, par exemple. En effet, qu’il s’agisse de la stérilité, du diabète ou des cancers, chaque État propose des prises en charge différentes, en termes de thérapeutique comme en termes financiers. Au vu des différences d’états de santé entre États et selon le principe de libre circulation des personnes, il est légitime qu’un patient envisage de se faire soigner dans un État européen où le système de santé est plus performant que le sien.
La législation actuelle permet à un patient d’être pris en charge financièrement par son pays d’origine s’il parvient à apporter la preuve que recevoir des soins dans un autre pays de l’Union européenne est supérieur en termes de bénéfices sur sa santé. Un accord préalable de l’assurance maladie du pays duquel dépend la personne est alors indispensable, les barèmes de prise en charge étant dans ce cas déterminés sur la base des remboursements effectués dans le pays d’origine.
Or, à plusieurs reprises, la Cour de Justice de l’Union européenne a considéré le non remboursement des soins dans un État de l’Union européenne comme contraire au principe de libre circulation des personnes et a alors donné raison aux patients, y compris lorsque ceux-ci n’avaient pas obtenu l’accord préalable de leur système national. Ce sont notamment les arrêts Kohll et Decker de 19981 qui précisent que les prestations de santé doivent être considérées comme des services et que le principe de libre circulation doit leur être appliqué. Le mécanisme d’entente préalable est qualifié à cet égard d’entrave à la libre prestation des services.
En réalité, la Cour de Justice n’a pas statué contre la législation en vigueur dans le champ de la santé publique mais en privilégiant le principe de libre circulation. Dans le cas où des soins ne seraient pas remboursés dans un autre État de l’Union européenne, le reste à charge constituerait une entrave à ce principe. On voit bien là en quoi la libre circulation érigée en priorité vient bousculer la réglementation existante dans le domaine de la santé.
Le développement des soins transfrontaliers : une pratique qui va à l’encontre d’un accès aux soins pour tous
Au vu des avancées scientifiques, l’accès à des soins de qualité pour tous constitue aujourd’hui un enjeu majeur en Europe. Pour autant, encadrer, voir encourager les soins transfrontaliers risque de mettre cet objectif en péril.
C’est après plusieurs arrêts de la Cour qu’est née la volonté d’encadrer la pratique des soins transfrontaliers par une directive. En premier lieu, se pose la question de la qualité des soins dispensés dans les États. En effet, les normes de qualité des soins sont inexistantes à l’échelle européenne et varient de façon importante d’un État à l’autre. A titre d’exemple, le calcul du taux d’infections nosocomiales n’est pas effectué de la même façon selon les États. Les critères de qualité et les normes des hôpitaux diffèrent également.
Par conséquent, un patient qui décide de se faire soigner dans un autre État européen ne peut être assuré d’un niveau de qualité égal à celui de son pays d’origine. Quant à l’État qui rembourse les soins, il devient un financeur aveugle, alors même qu’il devra assumer les conséquences potentielles d’une « mauvaise » prise en charge, tant sur le plan de la qualité de vie du patient que sur le plan financier.
Dans le cas où une opération chirurgicale se compliquerait à moyen terme, la prise en charge des effets indésirables serait probablement effectuée dans le pays d’origine, ce qui est source de complexité si l’on considère la question de la continuité des soins, dans des États où les professionnels n’emploient pas les mêmes techniques médicales.
À l’échelle de tout un pays, l’explosion des soins transfrontaliers pourrait également générer d’importants déséquilibres économiques pour les systèmes de protection sociale. Par ailleurs, les files d’attentes chez les médecins ou dans les hôpitaux pourraient s’allonger si ces pratiques se développaient davantage, notamment dans les zones transfrontalières, ce qui pourrait générer d’importants problèmes d’accès aux soins pour les populations locales. On observe d’ores et déjà le phénomène chez les dentistes hongrois qui font l’objet d’un véritable « tourisme dentaire » en raison de tarifs inférieurs à la plupart de leurs collègues européens, ces soins étant peu remboursés par les systèmes de santé. Les établissements privés à but lucratif pourraient faire fructifier leur activité en l’orientant vers une clientèle mobile privilégiée qui serait en mesure de verser des montants supérieurs aux montants conventionnels de l’État de l’établissement. Enfin, certaines interventions, telles que la procréation médicalement assistée, l’interruption volontaire de grossesse, etc. ne sont pas soumises aux mêmes cadres légaux dans l’ensemble des États. Pour un État, prendre en charge une intervention interdite sur son territoire se révèle particulièrement problématique.
Ensuite, se pose la question de l’accès à ces soins transfrontaliers, et des inégalités que leur expansion pourrait engendrer. Qui seront les malades qui se déplaceront pour bénéficier des technologies les plus avancées dans un système de santé plus performant que le leur ? Quelle que soit l’ampleur du phénomène, il profitera à une certaine frange de la population, éduquée, renseignée et qui disposera de surcroît des moyens de se déplacer. Dès lors, le développement de ces pratiques ne peut que concourir à accroître les inégalités d’accès aux soins en Europe. Dans le même temps, les systèmes nationaux les moins performants ne seront pas incités à se développer si les soins sont accessibles dans les États voisins, ce qui se ferait au détriment d’un accès à une médecine de proximité pour tous, et notamment pour les personnes économiquement peu mobiles.
Un projet de directive qui n’est pas à la hauteur des enjeux
Le développement des soins transfrontaliers ne peut que contribuer à aggraver les inégalités de santé – déjà importantes – entre les États ainsi qu’à l’intérieur même des États. Peinant à anticiper les conséquences potentielles, les ministres de la santé européens se montrent réticents au développement de cette pratique. Après un premier rejet en 2009, ils ont adopté un projet de directive lors du Conseil EPSCO du 13 septembre dernier. Ce texte avait fait l’objet de débats houleux, notamment au sujet de la place des prestataires de santé privés et du potentiel impact financier de la mobilité des patients pour des États qui n’appliquent pas aujourd’hui la jurisprudence de la Cour de justice de l’Union européenne.
Afin de résoudre le problème de la qualité des soins, le texte prévoit qu’un « certificat de qualité » soit délivré par les systèmes de santé nationaux. Dans le cas où l’établissement de santé serait reconnu « de qualité » par l’État d’origine du patient, l’autorisation préalable pour les soins programmés ne serait plus nécessaire pour qu’il soit remboursé à l’étranger. Pour les autres situations, le système d’entente préalable persiste. Les dépenses engagées seraient à la charge du pays d’origine sans toutefois que les tarifs n’excèdent ceux de ce même pays, auquel cas l’excédent serait à la charge du patient.
Par ailleurs, un État serait en mesure de refuser la prise en charge si toutefois il estimait que cela nuisait à l’équilibre économique de son système national. Adopté par le Conseil en première lecture, le Parlement européen, qui avait voté en faveur du précédent projet de directive en avril 2009, devra, lui, se prononcer en décembre 2010.
L’Union européenne a donc souhaité encadrer une pratique relativement peu conséquente (estimée à moins de 1% des dépenses de santé en Europe) mais qui, si elle venait à se développer, serait source de nombreux problèmes. Le compromis proposé ne résout que très partiellement les interrogations puisqu’il ne fait que créer, en plus de l’existant, une nouvelle modalité de remboursement. Il laisse également à l’État la subjectivité de définir ce que constitue un risque de déséquilibre financier pour son système de santé, tout en sachant qu’il est difficile de considérer qu’une situation individuelle fait courir un risque à un système dans sa globalité.
L’Union européenne dispose de leviers d’action pour améliorer la santé de ses citoyens : les déterminants de santé
Les États européens font face à plusieurs défis communs : les avancées technologiques augmentant le coût des soins, le vieillissement de la population et, plus récemment, l’aggravation des inégalités de santé entre les catégories sociales. Néanmoins, le fait que les États disposent de la compétence d’organiser et de financer les systèmes de santé n’a jamais été remis en cause. De fait, chaque système provient d’une culture sociale propre, adaptée à sa population et au contexte économique. La plupart des Etats organisent leur système de santé à l’échelle des régions. En France, la mise en place des Agences Régionales de Santé (ARS) s’inscrit dans cette logique de considérer les politiques de santé au plus près des territoires.
Organiser les systèmes de santé à l’échelle européenne n’est donc pas à l’ordre du jour.
En revanche, l’Union européenne possède les compétences pour agir au niveau des déterminants de santé. Ces déterminants sont multiples à avoir été identifiés comme influençant l’état de santé des individus : environnement (air, eau, conditions de logement, développement économique, etc.), comportements des personnes (alimentation, consommation de toxiques, etc.), sécurité sanitaire… C’est donc probablement à ce niveau qu’il est préférable de concentrer et déployer les efforts de l’Union européenne. De nombreuses normes (environnementales, alimentaires, etc.) relèvent des compétences européennes. De plus, certains fonds européens, en appuyant le développement économique des régions, améliorent indirectement l’état de santé des populations qui y résident. Ils peuvent également permettre le développement d’infrastructures sanitaires. Enfin, l’Europe constitue un échelon pertinent pour les échanges de bonnes pratiques, la coordination et à la mutualisation des moyens, par exemple dans le cadre de la recherche ou de la santé publique (lutte contre le tabagisme, promotion d’une nutrition équilibrée…).
Alors que la difficulté consiste à articuler solidarité entre les États et respect du principe de subsidiarité, l’intervention de l’Union européenne dans le champ de la santé ne devrait-elle pas se concentrer sur les déterminants de santé dont elle peut infléchir la tendance ? Elle incarne un échelon qui s’avère particulièrement bénéfique à de nombreux égards en termes de santé publique, permettant la mutualisation des moyens et, ainsi, la solidarité entre États en assurant la mise en place d’actions concrètes au plus près des citoyens.
Note
1 – CJCE, 28 avril 1998, Kohll c/ Union des caisses de maladie, C-158/96, Rec. p. I-1931 ; CJCE, 28 avril 1998, Decker c/ Caisse de maladie des employés privés, C-120/95, Rec. p. I-1831.
(Illustration photo : Alex E. Proimos / Flickr.com / Licence Creative Commons)
